禁止医院明着要返点，就是逼迫药企暗地送回扣

近日，辽宁省卫计委发出通知，要求医疗机构不得通过打包采购等任何形式变相干预直接挂网采购价格，或以各种名目要求企业返点、返款等形式的“二次议价”。此消息一出，业内一片哗然，无不认为辽宁省卫计委显露出了他们的权力之任性、贪婪和惶恐！
何以见得？且听笔者慢慢与诸君解析。
一、为什么说辽宁省卫计委禁止“二次议价”体现了权力之任性？
主要理由有三：
第一，禁止医院公开进行“二次议价”，就是逼迫药企暗地送回扣，就是用行政权力倒逼、保护“高定价、大回扣”的药品供应体系，必将导致药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突等一系列严重问题愈演愈烈。
自2009年启动新一轮医改以来，有关部门出台了省级药品集中招标采购和限制或禁止医疗机构通过药品购销差价获利的差价率管制（顺价加价15%和零差率）政策，公立医疗机构的药品采购价由政府主导的省级药品集中招标采购确定，公立医疗机构必须严格按照集中招标采购确定的中标价采购中标药品，并按照购进价销售药品，平进平出，不得获取购销差价收益，其结果是药价虚高、回扣泛滥等问题愈演愈烈。
2010年央视曝光了药价虚高1300%的芦笋片丑闻，给医生的回扣为80元，占到中标价的43.5%；
2011年，央视《招出来的高药价》曝光了药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯注射液丑闻，北京公立医院医生收受的药品回扣占到中标价的40%；
2013年央视《漳州医疗父辈，何以全线失守》曝光了漳州医疗***案，全市公立医疗机构100%涉案，无一例外，药价的50%用于回扣；
2013年央视曝光了国际制药巨头葛兰素史克GSK以“讲课费”等方式贿赂医生，以更加隐蔽的方式（通过旅行社而不是药品流通企业）洗钱的丑闻；
2015年，全国人大代表、花红药业董事长韦飞燕指出，“90%的医院销售药品有50%的降价空间”。
2016年，央视《高药价下的高回扣》节目曝光了上海、湖南两地药价虚高近10倍、医生收受的回扣占到药价40%的丑闻。
下面，我们通过实例来看看辽宁省药品招标导致药价虚高到了何种程度。笔者选取了辽宁省最新的药品招标中标目录，对比发现同一药厂生产的同品同规同剂型的药品经辽宁省卫计委主导的招标后，价格虚高达2倍数以上（表1）。不同厂的同品同规格的药品经辽宁省卫计委招标后虚高的倍数就更高了，普遍在3到5倍以上，有的甚至超过八倍（表2）。
表1、同厂同品同规同剂型药品辽宁省招标中标价与市场价对比




表2、不同厂同品同规同剂型药品辽宁省中标价与市场价对比


看到这里，大家不禁要问，为什么省级药品集中招标采购、零差率的政策会让药价虚高、回扣泛滥的问题愈演愈烈呢？
这是因为，市场经济的本质和灵魂在于竞争，价格竞争是最主要的竞争方式（质量和服务的竞争最终表现在价格上）。在市场经济的大环境下，药品生产经营企业之间的价格竞争无处不在、无时不有，不可避免！不能开展公开的价格竞争，就只能开展隐性的回扣竞争。而在现行的省级药品集中招标采购政策环境下，卫生行政部门以招标和集中采购的名义确定药品的交易价格但并不采购药品，真正的买方（医疗机构）和卖方（药品生产经营企业）却无权确定药品交易价格，卫生行政部门以“药品集中采购”为幌子事先确定公立医疗机构的药品采购价的行为导致药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时不能开展公开的价格竞争，倒逼药企不得不开展隐性回扣的竞争；与此同时，禁止公立医疗机构逐利的零差率政策违背了“采购价格越低，买方获利越多”这一正常的客观规律，导致“药品采购价格越高，公立医疗机构的医生获利越多（价格越虚高、回扣空间越大）”。在这两项政策的倒逼下，“高定价、大回扣”成为公立医疗机构药品供应体系中最有竞争力的营销模式，药品的中标价格虚高越严重、回扣的空间越大，药品就越有竞争力。反之，就要接受“低价中标死翘翘”的结局。正因为如此，药品招标就成为决定着药品生产企业命运的生死大战，所有的药品生产经营企业都必须想尽一切办法、动用一切资源公关招标部门，谋求高价中标，为后续的回扣促销预留足够的空间。在回扣的刺激下，医生大处方、滥用药等行为日趋严重。据英国《泰晤士报》报道，我国抗生素人均年消费量是美国、英国的10倍，我国每年药物滥用导致的医疗损害事件造成数百万人非正常死亡，是交通事故致死人数的几十倍。大处方、滥用药等行为不但让患者多花了钱，而且严重损害患者的健康甚至危及患者的生命安全，患者普遍感觉性价比不值，导致医患冲突日益激化。据国家卫计委统计，近几年医患纠纷高达9万多起，有10000多名医务人员被殴打。近年来病人砍杀医务人员的恶性事件频发，前所未有，世界罕见。
由此可见，省级药品集中招标采购、零差率这两项政策违背了正常的基本规律和正常的市场规则，是药价虚高、回扣泛滥等一系列问题的政策根源，媒体曝光的丑闻虽然只是冰山一角，但已经足以证明这一论断。
然而，如果允许医疗机构“二次议价”，“高定价、大回扣”的体系就会被冲垮。如果医院能够通过“二次议价”从药品供应商那里获得返点、返款等利益，说明这些利益完全来自于中标价中的“水分”，恰好证明了中标价是虚高的。挤出“水分”相当于降低了药品的实际采购价格，因此“二次议价”是让药品交易价格逐步趋向真实与合理的有效办法，是对省级药品集中招标采购的“纠错”。反过来看，禁止“二次议价”对省级药品集中招标采购和零差率政策而言非但不是纠错，反而是对错误和危害的进一步巩固和加强，对“高定价、大回扣”这种非法供应体系不但起到了进一步倒逼的作用，而且起到了保护的作用。因为在禁止“二次议价”的政策规定下，在明处向医院让利这种公开的价格竞争行为是不被允许的，药企只有一种竞争方式可以选择，那就是在暗中向医生送回扣，其结果必然是让药价虚高、回扣泛滥等问题愈演愈烈！
由此可见，辽宁省卫计委剥夺药品交易主体最基本的权力，无视最基本的客观规律和最基本的市场规则，有错偏偏不改，发文禁止“二次议价”，执意维护“高定价、大回扣”这一罪恶的体系，权力之任性，可见一斑！
第二，从法律的角度看，《中华人民共和国招标投标法》第二章第九条规定：“招标人应当有进行招标项目的相应资金或者资金来源已经落实，并应当在招标文件中如实载明。”这说明谁采购、谁付款，谁就是招标人。而主导省级药品集中招标采购的卫生行政部门，根本就不是药品的采购者和付款者，与药品采购没有直接的经济利益关系，招标主体明显错位，违反了《中华人民共和国招标投标法》。所谓的省级药品集中招标采购，只管定价，不管采购和付款，“只招不采”，实际上是行政权力打着“招标”、“集中采购”名义干预市场，也就是吴敬琏先生痛斥的“权力搅买卖”。相反，医疗机构与药品供应商进行的“二次议价”，交易的双方（买方是医疗机构，是真正的采购者、付款者；卖方是药品批发企业）、交易的标的物（具体到了药品的品类、规格、剂型和厂牌）、交易的条件（数量、价格和回款条件）都十分清楚，都在所签订的合同上有明确的标注，是“真招标”、“实采购”，完全合乎招标投标法、合同法等法律法规的要求。另外，一个省数千个医疗机构，每个医疗机构的药品采购量不同、配送距离的远近不同、回款条件的优劣不同，按照正常的市场规则，药品的采购价格也应该不同。而禁止“二次议价”，强制“全省一个价”，实际上是用行政权力在一个区域内进行价格垄断，涉嫌违反《中华人民共和国反垄断法》。因此，现行省级卫生行政部门主导的药品集中采购是违法的，医院与供应商之间的“二次议价”是合法的，为了维护省级药品集中招标采购的权威而禁止“二次议价”，明显是把部门的权力置于国家法律之上，任性到了无法无天的地步！
第三，从维护群众利益的角度看，禁止“二次议价”非但没有维护公益性，反而严重损害了公益性。有关部门宣称，实施零差率、禁止医院通过“二次议价”获利、不让医院通过药品购销赚钱，就破除了“以药补医”，就维护了公益性。然而在实际上，禁止医院通过药品购销获利，非但没有让患者获益，反而将患者置于药价虚高、回扣泛滥、药物滥用的灾难之中。因为，“以药补医”实际上有“明补”与“暗补”两种形式，所谓“明补”就是指医院公开获取的药品购销差价收益，所谓“暗补”就是指医生暗中收受的药品回扣。而且，“明补”与“暗补”之间存在此消彼长的关系，禁止“明补”，必然导致“暗补”的泛滥；只有放开“明补”，自然就能有效的遏制“暗补”。
毫无疑问，如果允许医院获利，允许“明补”，医院就有动力降低药品实际采购价格，医院通过“二次议价”挤出的“水分”越多，药品供应商暗中能够提供的“回扣”就越少，回扣刺激的药物滥用就会越少，这不但会大大减轻患者和医保的费用负担，而且让患者少受过度用药的伤害，有利于缓和日趋严峻的医患冲突。反之，如果禁止“明补”，禁止“二次议价”，医院就没有降低药品采购价的积极性，医生收受药品回扣是肥水不流外人田，不拿白不拿，医院对此就会默许甚至是纵容，回扣就会泛滥成灾！在回扣的刺激下，价格虚高越厉害的药品滥用的程度越严重，患者就要多吃无数的冤枉药，不但要多花钱，而且要饱受药害之苦，甚至于丢了性命。
从地方的实践来看，福建三明实施“二次议价”后，药品价格大幅下降，如医院常用药依西美坦从６５７元降到１３６元，头孢硫脒从２５６元降到６０元，每盒奥美拉唑钠从２５６元降到７．８元（最新的价格是6.9元）。药品采购价格的下降必然意味着回扣空间的减少，没有回扣的刺激，医生的处方量就会大幅下降，价量齐跌的结果是药品费用的大幅降低。统计数据显示，2014年三明各级医疗机构的药品费用均不到福建省平均水平的50%。众所周知，三明医改之所以红火，直接原因是三明实现了医保基金扭亏为盈、患者负担明显减轻、医生收入平均上涨89%的“三赢”局面。然而，如果没有“二次议价”所导致的药品费用的大幅下降，就无法回答“三赢”局面所需要的钱从哪里来。因此，从根本上讲，三明医改的成就来源于“二次议价”。
由此可见，放开“二次议价”有利于遏制隐性回扣的泛滥，有利于患者的利益；而禁止“二次议价”却倒逼隐性的“以药补医”泛滥成灾，完全失控，严重侵害患者的经济利益和健康权益。事实和逻辑如此清晰，辽宁省卫计委却置患者利益于不顾，依旧要发文禁止“二次议价”，权力之任性，可见一斑。
综上所述，禁止“二次议价”违背了最基本的客观规律，违背了基本的市场规则，违背了法律法规，违背了广大患者的根本利益，但辽宁省卫计委对所有的这一切都不管不问，依旧要发文禁止“二次议价”，以实际行动向社会宣布“我有权，我任性”！
二、为什么说辽宁省卫计委禁止“二次议价”体现了权力之贪婪？
正如上文所述，“二次议价”不但合法、合理，而且好处很多。那么，辽宁省卫计委为何要拼命的禁止“二次议价”呢？难道仅仅是为了显示自己的任性吗？显然不是。真正的原因是，“二次议价”对“高定价、大回扣”的药品供应体系形成了威胁，冲击了他们的非法利益。
在省级药品集中招标、零差率的政策环境下，公开的价格竞争机制失灵，药品生产经营企业只有“高定价、大回扣”这一条路可走，药企之间的竞争结果是“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”。要想在竞争中胜出，所有的企业都必须想尽一切办法“伺候”好主导招标的卫计委，在招标中定个天价，留足回扣，然后从虚高的药价中拿出巨额的回扣来刺激医生多开自己的药；否则，如果没把卫计委“伺候”好，药品中标价不够高，回扣的空间小，就没法让医生开处方，就会被竞争对手所淘汰，落得个“低价中标死翘翘”的悲惨结局。因此，省级药品集中招标采购让卫计委决定着5000多家药厂的数万个药品准入公立医疗机构市场的资格和价格，每一次招标都成为决定药企命运的生死大战。据业内人士估计，目前公立医疗机构的药品采购额约为每年10000亿，药厂公关药品招标办的费用约占5%，即500亿，平均到31个省（市、自治区）为16亿元。如此巨大的一块“肥肉”，让卫计委成为一个权力最大最肥的部门。如果放开“二次议价”，省级药品集中招标采购所导致的药价虚高黑幕就会被戳穿，招标就会被取消。如果招标被取消，卫计委将由肥缺部门变成清水衙门。
这其中的奥秘，主导了多年药品集中招标采购的辽宁省卫计委怎么可能不门儿清呢？！他们禁止“二次议价”的真正目的，继续以“招标”、“集中采购”的名义攫取药品的定价权，迫使药品生产经营企业拜倒在自己的衙门之下，继续“分利”、“分羹”！权力的贪婪，跃然纸上！
三、为什么说辽宁省卫计委禁止“二次议价”体现了权力之惶恐？
最近几年来，药品中标价虚高的丑闻持续被媒体曝光。与此同时，一些有良知的专家学者也公开批判指责药品集中招标采购的罪恶。例如，中国社会科学院经济研究所副所长、博士生导师朱恒鹏教授对我国的药品集中招标采购进行了十多年的跟踪调查，他一针见血的指出，“政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。在这个过程中，患者的医疗负担不但没有下降反而继续连年快速上升。”
媒体的曝光和专家学者的谴责，让主导药品集中招标采购的官员们如坐针毡！辽宁省卫计委的官员们深知，一旦允许“二次议价”，药品集中招标采购导致药价虚高的黑幕就会被戳穿，“权力搅买卖”的罪行就会被曝光，卫计委的官员们不但不能继续“分利”、“分羹”，而且会被追责，极有可能会被纪委请去谈话，甚至面临牢狱之刑！
为了避免这一局面的出现，最有效的办法就是通过禁止“二次议价”等办法，禁止任何人以“任何形式变相干预直接挂网采购价格”，竭尽全力掩盖药品集中招标采购的罪恶！然而，越禁止“二次议价”，越暴露了辽宁省卫计委官员们内心的惶恐！俗话说，白天不做亏心事，夜晚不怕鬼敲门！试想，如果他们自己确定的药品中标价不虚高、没有“水分”，就是让医院进行二次、三次甚至是十次议价，医院也无法把药品价格降下来呀！退一万步讲，只要官员们没有与投标药企合谋抬高药价，没有收受贿赂，就算药品中标价有虚高的，医院将通过二次议价将药品价格降下来了，实际上是医院帮官员们发现了更加合理的药品价格，官员们又有何必要担心呢？又有什么理由禁止“二次议价”呢？
相反，药品中标价越高，卫计委的官员们越是害怕“二次议价”！收受的贿赂越多，越是担心“二次议价”！辽宁省卫计委拼命禁止“二次议价”，恰好曝光了他们内心的不安与惶恐！