“医改魔咒”—错把破除“以药补医”造成的灾难当成理由

长期以来，有关部门一直将药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、患者就医负担居高不下的原因归咎于医疗机构的‘以药补医（以药养医）’机制。为了破除“以药补医”，有关部门先后出台了药品集中招标采购、顺价加价15%和零差率政策。但是，医疗机构药价虚高、药物滥用等问题反而愈演愈烈，群众就医负担更是不降反升，原因何在？
答案很简单，那就是药价虚高、回扣泛滥等问题的根源非但不是“以药补医”，反而是以“破除‘以药补医’”为借口出台的一系列不当管制政策！也就是说，有关部门误诊了病因、开错了处方，错把“破除‘以药补医’”导致的一系列严重问题的结果当成进一步“破除‘以药补医’”的理由。解决问题的唯一出路在于取消以“破除‘以药补医’”为借口而出台的药品集中招标采购、顺价加价15%、零差率等一系列不当管制政策！
——为什么这样说呢？我们梳理一下事实就明白了。
从1999年开始，国家开始推行药品集中招标采购试点工作，这一时期，由于当时的政策并不限制医院的药品购销差价率，医院可以通过降低药品采购价格获取药品购销差价收益（中标价与实际采购价之间的差价），允许医院自己以降低药品采购价的方式“以药补医”，使得医院有降低药品采购价的积极性和遏制医生个人收受药品回扣的积极性，在这种情况下，药品供应商之间的竞争结果是“谁的药品供货价格低、谁的药就卖得好”，药品流通企业之间公开的价格竞争，让医院的药品实际采购价格明显低于招标部门确定的药品中标价。在“药品采购价越低、医院获利越多”的“以药补医”机制下，无论是医生还是院长，任何个人收受药品回扣都侵犯了医院全体职工的利益，自然而然的受到了上至院长、下至同事的监督与制约，除极个别新出来的药品能让少数医生拿上2-3个点的好处外，绝大部分医生很难有收受药品回扣的机会，医院的药品采购价格比较合理、并不虚高，当时医生用药合理，没有像今天药物滥用到如此程度。
2000年到2006年间，允许医院通过降低药品采购价来“以药补医”的做法让政府确定的中标价与医院实际采购价之间的差价越来越大，全国平均购销差价率约为46%，医生回扣极少，基本没有药物滥用的发生。但是巨大的差价空间让主导招标的有关部门很没有“脸面”，于是他们以医院46%的利润过高，属于“暴利”，不利于降低患者的用药负担，于是在2006年以限制医疗机构“以药补医”、让利老百姓为由，出台了强制医院顺价加价15%的政策，将医疗机构的“以药补医”程度限制为15%。结果导致了今天药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突愈演愈烈等一系列问题。
限制“以药补医”程度的政策为何会导致如此严重的灾难呢？
因为，顺价加价15%政策让医院的药品采购价格越高、获利越多，不但让医院没有降低药品采购价格的动力，更让医院失去了遏制医生收受药品回扣的积极性。因为医生收受药品回扣并不损害医院的利益，反而是不收白不收。药企在公立医院的价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业不得不采用“高定价、大回扣”的营销策略，倒推药价虚高、药品回扣之风盛行。
面对直线飙升的药品价格和群众不堪重负的就医负担，有关部门不但不思悔改，反而变本加厉的认为是由于医疗机构的逐利动机太强、“以药补医”的结果。并于2009年推出了更为极端的破除“以药补医”政策——零差率！零差率的实施让药价虚高的情况非但没有任何缓解，反而向基层蔓延，愈演愈烈。2014年人民网刊载了一个药商给安徽省省长的举报留言，指出零差率实施后亳州市下面的卫生院院长、医生、会计、药房都开始索要药品回扣……之所以出现如此严重的后果，根源在于零差率政策和15%的加价率政策在性质上是完全一样的，都是加价率管制政策，唯一的区别在于一个加价率为0，一个为15%而已。零差率虽然禁止医疗机构再台面上获取购销差价收益，但是却能够让医生会在私下获得回扣的好处，医疗机构还是没有降低药品价格的积极性，更不会约束医生收受药品回扣的行为，药企公开的价格竞争机制还是被破坏，依然只能依靠“高定价、高回扣”的营销策略。
——限制和禁止医院“以药补医”为什么会让药价虚高、回扣泛滥的情况愈演愈烈呢？
综上所述，导致药价虚高、回扣泛滥的原因根本就不是“以药补医”，反而正是以破除“以药补医”为借口出台的系列不当管制政策——包括集中招标采购、顺价加价15%、零差率等。“以药补医”有两种，一种是“明补”，指的是医疗机构公开获取的药品购销差价；一种是“暗补”，指医生暗中收受的药品回扣。二者之间天然的存在着此消彼长的关系，放开“明补”就会遏制“暗补”，限制或禁止“明补”就会倒逼“暗补”的泛滥。药价虚高和药物滥用的真正原因，不是医院获得的“明补”，而是给医生的“暗补”。因此，改革最应该限制、最应该取消的是医生收受药品回扣行为的“暗补”，而不是一刀切地坚决禁止一切形式的“以药补医”。
有关部门多年来误读了“以药补医”，把自己不当管制所导致的问题当做了进一步加强不当管制的理由，正是这种恶性循环，导致当今医改成为一场人类灾难。
——这些不当管制的危害如此之大，为何一直不取消呢？
因为药品集中招标采购作为破除“以药补医”政策的关键一环能给有关部门带来巨大的权力寻租机会。
招标采购作为世界通行的买卖交易方式，通常能够以最合理的价格获取最好的商品或服务。但是，当前我国的药品招标采购严重异化，主导招标的有关部门，既不采购药品，也不使用药品，更谈不上结账付款，与药品招标没有直接的经济利益关系，却通过集中招标获得了一项巨大的权利——确定药品进入公立医疗机构的资格和价格，权力越大，寻租的机会和空间越大。实际上，由政府部门替代医疗机构采购药品，不但未能降低药价，反而产生了一个巨大的权利寻租市场，最终倒推高了药品价格的暴涨。
在2015年“两会”上，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕说：“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有”，按照我国公立医院每年采购额1万亿计算，有关部门因药品虚高定价寻租的价格空间每年高达4500亿（4500亿=10000亿*90%*50%）。例如，2016年12月24日央视《高回扣下的高药价》曝光的注射用氨曲南（1.0g），同厂生产药品的市场价5元，经上海市药品集中招标的中标价高达50.3元，中标价是市场价的1006%。
既然集中招标采购不能降低药品价格，有关部门为什么还要坚持推行呢？这是因为，省级药品集中招标采购机构决定着全国4000多家药品生产企业的数万个药品品规的准入资格和价格，可以说是目前中国权力最大的行政审批机关。所有药厂都必须勤到卫计委做工作，需求各级领导打招呼、批条子。一旦公关没有做到位，就落得个“低价中标死翘翘”的悲惨结局，如果公关到位，高价中标，就等于挖到了“金矿”。
再者，实施零差率之后，有关部门可以以实施零差率后医院收益减少为由要求政府加大财政投入的力度。增加财政投入，自然就增加了寻租空间——任何一家公立医疗机构想要获得政府的补偿，必须“伺候”好手握拨款权的有关部门。总之，顺价加成政策和零差率政策等破除“以药补医”的政策，都只不过是有关部门权力寻租的借口和手段而已！
十年来，正是社会各界特别是有关部门误读了“以药补医”，导致“以药补医”成为医改的‘紧箍咒’，而有关部门以破除“以药补医”为借口，先后出台省级药品集中招标、顺价加价15%、零差率政策，从不管医疗机构是否“以药补医”到限制医疗机构“以药补医”的程度，再到禁止医疗机构“以药补医”，结果导致药价虚高、药物滥用、医生收受药品回扣、医患冲突等一系列严重问题愈演愈烈。要想解决医疗这个事关民生的重大难题，有关部门必须秉着实事求是的精神，尊重事实，尊重规律，全面客观的认识和看待“以药补医”，特别是要认清“明补”和“暗补”的关系，才能出台科学合理的政策。实际上，办法很简单，就是要取消省级药品集中招标采购、顺价加价15%、零差率等不当管制政策，放开“明补”，允许医疗机构建立节约采购成本归己分配的机制，引导和鼓励医疗机构通过市场化竞争降低药品采购价格、提升服务、加强管理来盈利，以此来遏制“暗补”。
道理很浅显，做法也很简单，困难的是让有关部门放弃手中的权力。